Tecniche chirurgiche

Addominoplastica

L’Addominoplastica è un intervento che consiste nella asportazione della cute e del tessuto adiposo eccedente localizzato nella parte centrale e nei quadranti inferiori dell’addome per correggere l’aspetto prominente o cadente dell’addome. 

Dieta

La dieta e l’esercizio fisico possono spesso solo migliorare il quadro clinico ma non risolverlo. Le smagliature che si vengono a trovare nei quadranti inferiori dell’addome vengono eliminate. L’ombelico viene mantenuto nella stessa posizione originaria grazie al suo isolamento ed al suo reimpianto nella nuova sede. All’intervento residua una cicatrice tra le due spine iliache che nella parte centrale si abbassa fino a circa dieci cm dalla regione pubica. 

Cicatrice

In alcuni casi la cicatrice nella regione sovrapubica potrà assumere un andamento curvilineo a convessità superiore. Nei casi in cui la cute e l’adipe siano unicamente  localizzati al di sotto dell’ombelico è possibile evitare di trasporre quest’ultimo ed anche la cicatrice finale sarà più limitata (miniaddominoplastica).

Questo tipo di intervento si esegue in anestesia generale in una sala operatoria in regime di ricovero con una degenza variabile di 2-4 giorni. L’intervento dura circa 3-4 ore durante le quali la cute ed il grasso sottocutaneo sono  scollati dai piani muscolari sottostanti. I muscoli retti addominali vengono avvicinati tramite punti di sutura od una rete riassorbibile. Una volta rimossa la cute eccedente la cute superiore dell’addome viene distesa verso il basso e l’ombelico viene riposizionato alla sua altezza originaria. Al termine dell’intervento vengono sempre lasciati due piccoli tubi di drenaggio morbidi per evacuare all’esterno eventuali raccolte di sangue o di siero. I drenaggi vengono rimossi tra la terza e la settima giornata postoperatoria. Tutta l’area operata viene compressa con una medicazione elastica adesiva che viene ridotta dopo 2-3 giorni e sostituita da una guaina elastica  che dovrà essere indossata per 4 settimane. I punti vengono rimossi  tra la decima  giornata e la quattordicesima giornata. In alcuni casi sarà necessario utilizzarlo un catetere vescicale nel periodo perioperatorio.

POSSIBILI COMPLICANZE

Complicanze generiche legate alle anestesie locali o generali sono possibili per qualsiasi intervento chirurgico. In pazienti in buone condizioni generali, e con parametri vitali ottimizzati da eventuali preparazioni specifiche,  le complicanze importanti potranno essere ridotte ad eventi estremamente rari. Come per qualsiasi intervento di chirurgia estetica le complicanze sono rare, ma possibili. 

Le complicanze specifiche di questo intervento sono principalmente rappresentate da ematomi, sanguinamenti, sieromi, infezione, necrosicutanee, cicatrici visibili,  ipertrofiche o cheloidee e complicanze tromboemboliche.

L’impiego di drenaggi consente un agevole controllo dei sanguinamenti operatori che talvolta possono perdurare diversi giorni costringendo a mantenere i drenaggi per periodi variabili fino a 10-12 giorni dopo l’intervento. Meno frequentemente può rendersi necessaria una revisione chirurgica del campo operatorio. 

I sieromi sono in genere una complicanza più tardiva dati da un accumulo di siero nello spazio sottocutaneo che può necessitare di ripetute aspirazioni mediante una siringa. 

Le infezioni sono generalmente rare e richiedono una terapia  antibiotica e talvolta il drenaggio di ascessi sottocutanei. 

La perdita o necrosi di tessuti a carico della cute e del sottocute  è un evento raro ma più frequente in pazienti fumatori nei quali cautelativamente può essere necessario una variazione della forma della cicatrice nella regione sovrapubica. Questa complicanza può richiedere una lunga serie di medicazioni  locali e talvolta un ulteriore intervento ricostruttivo. 

Le cicatrici imprescindibili di questo intervento a distanza di mesi si rendono molto meno visibili in assenza di fenomeni patologici come cicatrici ipertrofiche o cheloidee che purtroppo sono eventi indipendenti dall’operato del chirurgo e richedono terapie mediche , massoterapiche, e talvolta anche revisioni chirurgiche. 

In alcuni casi possono residuare dei piccoli rilievi alle estremità delle cicatrici che il chirurgo può scegliere di trattare secondariamente con una piccola lipoaspirazione al fine di limitare la lunghezza finale delle cicatrici. 

Le complicanze tromboemboliche sono un evento raro, ma segnalato in seguito a questi interventi specialmente quando questi ultimi sono associati ad altre procedure estetiche che prolungano la durata degli interventi oltre le 5 -6 ore.

Dott. Alessio Caggiati – Direttore Chirurgia Plastica all’I.D.I. di Roma

Endoscopia (R.E.P.A.)

Tecnica di riparazione endoscopica pre-aponeurotica (R.E.P.A.)

TRATTAMENTO DELLA DIASTASI DEI RETTI

L’intervento tradizionale consiste nell’addominoplastica e nella sua variante miniaddominoplastica. Questo intervento, molto utile nelle persone con grembiule adiposo (dato che può essere allo stesso tempo realizzata una dermolipectomia, ovvero l’asportazione della pelle in eccesso e del sottostante tessuto adiposo), è meno gradito dalle pazienti magre o comunque in buona forma fisica, a causa dei suoi esiti cicatriziali molto ampli.

Da alcuni anni è disponibile un nuovo intervento minimamente invasivo per il trattamento della diastasi dei retti. Si tratta della riparazione endoscopica pre-aponeurotica (R.E.P.A.) della diastasi dei retti, una tecnica messa a punto dal Dr. Derlin Juares Muas, importante chirurgo della parete addominale argentino (la scuola argentina di chirurgia della parete addominale è tra le più antiche e gloriose del mondo). La metodica prevede la realizzazione di tre piccole incisioni (due da 10 mm circa ed una da 5 mm circa) al di sopra del pube: attraverso di queste, con tecniche ben note ai chirurghi che si occupano di chirurgia laparoscopica avanzata della parete addominale, si suturano le fasce dei muscoli retti addominali, ricostruendo la linea media dell’addome e riparando la diastasi, e si stabilizza e rinforza tale riparazione mediante il posizionamento di una rete – la qual cosa riduce il rischio di recidiva. Questo intervento, dai risultati davvero eccellenti, è molto popolare nei Paesi Iberoamericani (Spagna e Paesi dell’America Latina), mentre altrove è praticamente sconosciuto. In Italia è realizzato dal Dr. Salvatore Cuccomarino, che ha lavorato per molti anni in Spagna ed ha appreso la tecnica direttamente dal Dr. Juares Muas, suo amico personale.

CHIRURGIA ENDOSCOPICA E CHIRURGIA LAPAROSCOPICA: SONO LA STESSA COSA?

No, nella maniera più assoluta. Nella chirurgia laparoscopica della parete addominale – a meno di padroneggiare tecniche molto avanzate di separazione dei componenti, oggi patrimonio di pochi chirurghi al mondo – quello che normalmente si fa è posizionare una rete per riparare un difetto della parete. Non si esegue, quindi, nessuna plicatura della fascia dei retti. Con la tecnica endoscopica, invece, si realizza la plicatura per via anteriore, esattamente come nell’addominoplastica tradizionale, ma senza la cicatrice dell’addominoplastica. Possiamo dire che la chirurgia endoscopica è, come la chirurgia laparoscopica, minimamente invasiva; ma gli spazi in cui ci simuove, e quindi i gesti tecnici che si possono realizzare, sono molto diversi.

QUESTA CHIRURGIA HA DELLE COMPLICANZE, E, SE SÌ, QUALI?

La chirurgia, ogni chirurgia, può avere delle complicanze postoperatorie. La principale complicanza dell’intervento endoscopico è la formazione di un sieroma o di un ematoma. Peraltro si tratta di una complicanza comune anche nell’addominoplastica, che noi risolviamo lasciando un drenaggio per qualche giorno ed indicando l’uso della fascia addominale. La percentuale di recidive è minore rispetto all’addominoplastica tradizionale, proprio grazie all’uso della rete.

COSA PREVEDE L’INTERVENTO CHIRURGICO?

L’intervento prevede in genere un paio di notti di ospedalizzazione; vine posizionato un drenaggio, a volte due, che possono essere tolti al momento della dimissione o alla prima visita postoperatoria, secondo il giudizio del Chirurgo. La paziente dovrà portare da subito e per un mese una fascia addominale, e per lo stesso tempo dovrà evitare di fare sforzi od attività sportiva.

Per ulteriori informazioni, è possibile consultare la pagina web https://coloproctologiatorino.cuccomarinomd.com/diastasi-dei-muscoli-retti-addominali-nuovi-interventi-mininvasivi-a-chivasso/ , e la pagina Facebook del Dr. Salvatore Cuccomarino, https://www.facebook.com/CuccomarinoMD/

Laparoscopia

La laparoscopia o videolaparoscopia è una tecnica chirurgica introdotta negli anni ’80 per eseguire interventi chirurgici addominali.

Il termine deriva dall’unione di due parole greche “lapara” (addome) e “scopia” (osservare); essa consente tramite piccole incisioni sull’addome e l’insufflazione di CO2 (gas inerte e facilmente riassorbibile) di esplorare la cavità addominale e trattare numerose patologie in modo mininvasivo. L’accesso preperitoneale, ovvero senza entrare direttamente in cavità addominale, è considerato giustamente mininvasivo e alla stregua della tecnica laparoscopica.

L’approccio laparoscopico per il trattamento delle ernie inguinali e poi delle ernie incisionali è stato utilizzato per la prima volta agli inizi degli anni ’90; dopo l’iniziale scetticismo derivato dai costi e dal difficile apprendimento da parte anche di chirurghi esperti, con il passare del tempo tale tecnica è stata accettata per poi divenire anche il gold standard per il trattamento di alcune patologie della parete addominale. Dagli inizi del XXI secolo sono state pubblicate da parte di differenti Società Scientifiche, numerose edizioni di Guidelines per il trattamento della patologia della parete addominale. Queste Guidelines hanno validato l’utilizzo della tecnica laparoscopica e laparoendoscopica, per trattamento di tutta la patologia di parete anche in urgenza.

Il trattamento delle ernie (inguinali, crurali, femorali etc..) con approccio mininvasivo è stato validato e considerato il gold standard per le ernie bilaterali, e recidive e anche nelle ernie monolaterali nelle pazienti femminili mentre la monolateralità nei pazienti maschi è riservata a pazienti sportivi e comunque in centri ad alto volume.

L’approccio delle ernie incisionali (laparoceli) con tecnica mininvasiva è stato discusso nel 2014 dall’EHS (Società Europea di Hernia). Negli ultimi anni l’implementazione della tecnica robotica e l’introduzione nuove tecniche chirurgiche stanno cambiando l’approccio di alcuni specialisti anche se non ancora riportate nelle linee guida. Un esempio è la tecnica ideata da un gruppo italiano per il trattamento di piccoli laparoceli e della diastasi dei muscoli retti associata ad ernia ombelicale, con un approccio laparoenedoscopico e utilizzando delle suturatrici meccaniche per ricostruire l’integrità della fascia.

Nel 2018 l’EHS ha pubblicato le Linee Guida sulla prevenzione e sul trattamento delle ernie parastomali (ernie che insorgono sull’incisione eseguita per confezionare una stomia).

Infine, nel 2019 verranno presentate ad Amburgo e poi pubblicate dall’EHS le Linee Guida sul trattamento della diastasi dei muscoli retti.

Il trattamento della patologia della parete addominale è quindi ampiamente documentato in letteratura. E’ evidente, come è successo per altre patologie, come vi sia la necessità per i pazienti di specialisti dedicati e possibilmente certificati nel trattamento della patologia della parete addominale, in modo da ridurre le complicanze e offrire un’appropriatezza terapeutica.

Da alcuni anni è disponibile un nuovo intervento minimamente invasivo per il trattamento della diastasi dei retti. Si tratta della riparazione endoscopica pre-aponeurotica (R.E.P.A.) della diastasi dei retti, una tecnica messa a punto dal Dr. Derlin Juares Muas, importante chirurgo della parete addominale argentino (la scuola argentina di chirurgia della parete addominale è tra le più antiche e gloriose del mondo).

La metodica prevede la realizzazione di tre piccole incisioni (due da 10 mm circa ed una da 5 mm circa) al di sopra del pube: attraverso di queste, con tecniche ben note ai chirurghi che si occupano di chirurgia laparoscopica avanzata della parete addominale, si suturano le fasce dei muscoli retti addominali, ricostruendo la linea media dell’addome e riparando la diastasi, e si stabilizza e rinforza tale riparazione mediante il posizionamento di una rete – la qual cosa riduce il rischio di recidiva.

Questo intervento, dai risultati davvero eccellenti, è molto popolare nei Paesi Iberoamericani (Spagna e Paesi dell’America Latina), mentre altrove è praticamente sconosciuto. In Italia è realizzato dal Dr. Salvatore Cuccomarino, che ha lavorato per molti anni in Spagna ed ha appreso la tecnica direttamente dal Dr. Juares Muas, suo amico personale.

Articolo del Dott. Alberto Sartori – Dirigente U.O. Chirurgia Generale e d’Urgenza, Ospedale Castelfranco Veneto-Montebelluna

La Tecnica TESAR per il trattamento della Diastasi dei Muscoli Retti   

La parete addominale è oggi considerata un vero e proprio organo. E la diastasi dei muscoli retti è una condizione che dal punto di vista fisiopatologico determina un malfunzionamento dell’ORGANO parete addominale. La parete addominale è un sistema muscolare complesso, con vari elementi in interconnessione, e la linea alba funge da  vero e proprio “tendine” di congiunzione tra gli emiaddomi destro e sinistro. Il venir meno di questa funzione di tendine ,che consente di mantenere e aumentare la tensione fra questi comparti muscolari in statica e in dinamica, si ripercuote su tutto il sistema  e provoca una perdita di tono muscolare spesso molto grave (Abdominal Core Failure). Se un muscolo non lavora o lavora male va incontro a fenomeni di ipotrofia e ipotonia. E questo è quello che spesso osserviamo in casi di diastasi significativa dove la lassità della parete addominale diventa un problema percepito in maniera importante, causando i sintomi ben noti.
E va detto che questo problema è risolvibile solo in parte con l’intervento chirurgico (anche in caso di plicatura contemporanea degli obliqui), richiedendo successivamente del training dedicato per rieducare la muscolatura e recuperare il tono muscolare. Infatti l’intervento ripara il difetto, rimette in tensione la parete, consente alla muscolatura di poter lavorare ma in certi casi il recupero del tono muscolare non si ottiene con le semplici attività quotidiane ma necessita di allenamento mirato.
Per quanto riguarda la preparazione all’intervento va specificato che l’unica tipologia di attività fisica utile al mantenimento e/o miglioramento del tono muscolare della parete addominale in presenza di diastasi è la Ginnastica Ipopressiva, eseguita da Personale qualificato. Ogni altro tipo di attività fisica non è da evitare, ma è chiaramente utile per altri fini mentre  non lo è per la muscolatura della Parete. 

La TESAR è una tecnica chirurgica mininvasiva utilizzata per trattare i difetti della linea mediana della parete addominale. Prevede solo tre piccole incisioni inferiori a 1 cm a livello sovrapubico tramite le quali si ripara la parete addominale posizionando una protesi posteriormente ai muscoli. Si utilizza per difetti primitivi (ernie), difetti secondari (ernie incisionali o laparoceli), e per la diastasi dei muscoli retti. Il razionale di questa tecnica si basa su quanto di più moderno è stato proposto negli ultimi anni nel campo della Chirurgia della Parete, valutando quanto ritenuto più sicuro e più utile e sintetizzando il tutto in una tecnica chirurgica differente.

Le nuove tecniche chirurgiche mininvasive in Chirurgia della Parete si possono suddividere in base al tipo di approccio:
-Approccio Posteriore, in cui la parete viene riparata DA DIETRO i muscoli O DA DENTRO la cavità peritoneale (camera di lavoro retromuscolare o intraperitoneale: eTEP,IPOM, IPOM plus, LIRA , TAPP)
-Approccio Intermedio, in cui la parete viene sezionata e suturata in un solo tempo con suturatrice meccanica (THT)
-Approccio Anteriore , in cui la parete viene riparata DA SOPRA, senza entrare nella cavità peritoneale (camera di lavoro preaponevrotica: Plicatura semplice, SCOLA/REPA, TESAR).

Oltre alla TESAR possiamo dire che tutte queste tecniche sono state proposte e utilizzate da validissimi Colleghi, e che ancor oggi da un punto di vista scientifico non ci sono dati che supportino maggior efficacia dell’una rispetto all’altra. 

La TESAR  sfrutta quelli che secondo noi sono i vantaggi dell’approccio anteriore che possiamo riassumere come segue:
-Approccio facile, sicuro, con camera di lavoro ampia, senza visceri, vasi e nervi
-Gesto tecnico diretto e non  “en reverse”
-Sutura della fascia non contro pressione
-Possibilità di rimuovere completamente il sacco senza difficoltà in caso di ernia
-RETRAZIONE CUTANEA OTTIMALE (l’outcome morfologico con l’approccio anteriore è sicuramente più favorevole in quanto lo scollamento della cute ne determina una redistribuzione  e non provoca pieghe o grinze. Questo aspetto è molto importante, specie  in caso di diastasi ampie e pazienti magre)

Ma l’approccio anteriore secondo noi andava coniugato con una riparazione della parete che prevedesse una protesi sublay, e cioè posizionata dietro i muscoli.
Si dibatte molto sulla posizione della protesi in chirurgia. Ogni Autore ha le proprie opinioni più meno suffragate da  dati.  La nostra opinione , basata su lunga esperienza, in linea con la letteratura internazionale e con le convinzioni di importanti Colleghi è che la protesi vada messa dietro i muscoli. Questa modalità di posizionamento della protesi è stata proposta diversi anni fa da Rives e Stoppa, e internazionalmente è considerata il Gold Standard, la più sicura in termini di complicanze e recidiva.
Per unire i vantaggi dell’approccio anteriore con quelli della riparazione con protesi sublay secondo Rives Stoppa abbiamo definito la TESAR, o Totally Endoscopic  Sublay  Anterior Repair, che è una riparazione completamente endoscopica della parete addominale con protesi retromuscolare eseguita per via anteriore. E abbiamo pubblicato questa tecnica sul Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques nel Gennaio 2019.

J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019 Feb 26. doi: 10.1089/lap.2018.0807. [Epub ahead of print]

Totally Endoscopic Sublay Anterior Repair for Ventral and Incisional Hernias.

Fiori F1, Ferrara F1, Gentile D1, Gobatti D1, Stella M1

I vantaggi della TESAR sono molteplici, e anche in caso di diastasi la tecnica di riparazione risulta particolarmente efficace:
-durante l’intervento tramite l’orifizio ombelicale penetra in cavità una modesta quantità di gas che crea una sorta di “cuscinetto”  di sicurezza tra visceri e parete, in modo da allontanare i visceri da qualsiasi area della sutura. Non sono necessari quindi trocar endoperitoneali.
-la parete posteriore è integra. La linea alba diastasata viene lasciata integra dietro la sutura muscolare, e costituisce un piano di appoggio robusto per la protesi. La protesi viene posizionata su un piano chiuso e resistente, non teso, e fissata con collante. Superiormente la fascia verrà chiusa con sutura utilizzando non il tessuto della linea alba (che è  tessuto patologico -si è infatti creata una diastasi- per deficit di collagene I e III) ma il margine mediale della guaina dei retti. La pressione endoaddominale al risveglio spingerà il piano posteriore con  protesi e collante verso il piano anteriore suturato mentre la medicazione con guaina determinerà una contropressione proprio per spingere non solo “da dentro” ma anche “da fuori” verso l’area di riparazione. Il  tutto viene solidarizzato nel breve con il collante e la sutura, e nel tempo con i processi di cicatrizzazione.
-non c’è alcuna ridondanza di tessuto, nessun eccesso. Non c’è plicatura. Una plicatura creerebbe o distanza tra sutura e protesi (se plicatura introflettente)  o possibile percezione se sottocute sottile, come in pazienti magre (se plicatura estroflettente).

In ogni paziente la tecnica va scelta in maniera attenta e “personalizzata”. La TESAR è indicata per diastasi dei muscoli retti sintomatiche con o senza ernia ombelicale. In base a dimensione, stile di vita, patologie concomitanti vanno comunque valutate tutte le tecniche mininvasive per dare sempre la migliore indicazione.   Noi utilizziamo la TESAR, come detto quando indicato, anche  per ernie della linea mediana ed ernie incisionali classificate come W1,4-M2. I risultati che abbiamo in termini complessivi (complicanze, remissione dei sintomi, recidiva, gradimento morfologico) sono davvero gratificanti. 

Mi preme inoltre sottolineare un concetto molto importante (che e’ punto focale di una nostra recente pubblicazione su ’’Hernia’’ a sottolinearne la valenza). In caso di diastasi dei muscoli retti è fondamentale per un approccio corretto avere, e quindi trasmettere alla Paziente, una OVERALL VIEW delle problematiche correlate a questa condizione.
Una visione d’insieme deve valutare in ogni aspetto tanto la componente funzionale quanto la componente morfologica per definire la strategia corretta per ogni singola Paziente.

L’approccio mininvasivo infatti NON E’ INDICATO caso di eccesso cutaneo-adiposo. Se serve rimuovere eccesso di cute e tessuto adiposo bisogna considerare  un percorso di cura che può prevedere a seconda dei casi un regime alimentare, se necessario calo ponderale preoperatorio, e il ricorso alla chirurgia open, che va dosata  (laparo-miniaddominoplastica VS laparo-addominoplastica) e spiegata nel dettaglio alle Pazienti  in termini di vantaggi, svantaggi e complicanze. 

Hernia. 2020 Jun 20. doi: 10.1007/s10029-020-02252-0. Online ahead of print.

Surgical treatment of diastasis recti: the importance of an overall view of the problem

Federico Fiori 1, Francesco Ferrara 2, Davide Gobatti 1, Daniele Gentile 1, Marco Stella 1

Affiliations expand – PMID: 32564225DOI:  10.1007/s10029-020-02252-0

Dr. Federico Fiori

 TESAR short video

TESAR  step by step

Presentazione TESAR

LA TECNICA THT

La tecnica THT nasce nel 2017 dalla ricerca di un ulteriore miglioramento dei risultati già buoni delle tecniche più tradizionali per la riparazione della diastasi dei retti.
La tecnica permette di eseguire una riparazione in linea con le più attuali evidenze scientifiche che dimostrano come esistano evidenti vantaggi se l’intervento viene condotto con chirurgia mini-invasiva, se viene utilizzata una protesi, e se questa protesi viene posizionata nello spazio retromuscolare, all’esterno della cavità addominale.

La tecnica prevede un’incisione di 3-4 cm sul perimetro inferiore dell’ombelico. Da lì si repertano le guaine dei retti e le si incidono per 1 cm circa per avere accesso allo spazio sottomuscolare su entrambi i lati. Le due branche di una suturatrice meccanica vengono inserite all’interno delle due guaine dei retti; questo strumento applica due linee di sutura meccaniche continue tra le guaine composte ognuna da tre linee sfalzate di micro graffette di titanio, l’equivalente di una chiusura lampo che tiene uniti i muscoli retti distribuendo la tensione in modo uniforme, anziché concentrarla su singoli punti col rischio che saltino nel tempo. Gli strumenti chirurgici rimangono all’esterno della cavità addominale, tra i muscoli e la guaina tendinea che li avvolge, così come la protesi che viene posizionata nello stesso spazio retromuscolare, evitando in questo modo il contatto con l’interno della cavità addominale e possibili lesioni o aderenze postoperatorie. D’altra parte vengono evitate ampie incisioni e dissezioni tessutali limitandosi alla piccola incisione ombelicale di circa 3-4 cm.

La tecnica THT del Dottor Carrara